Badanie słuchu u dzieci

Pierwsze trzy lata życia to „złoty okres” rozwoju mowy i języka. Wykształcenie umiejętności mówienia uwarunkowane jest jednakże prawidłowym funkcjonowaniem narządu słuchu. Wszelkie jego dysfunkcje rzutować będą na przyszłość dziecka. Według badań Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach – aż 60% rodziców nie było świadomych, że ich dzieci – już uczniowie pierwszych klas – niedosłyszą¹. Dlatego tak ważne jest przesiewowe i profilaktyczne badanie od najmłodszych lat.

Po co badać dzieci?

Podstawowym celem badań słuchu u dzieci jest zwiększenie wykrywalności zaburzeń i wad słuchu oraz podjęcie w odpowiednim czasie leczenia, protezowania i rehabilitacji. Zgodnie bowiem z raportem Światowej Organizacji Zdrowia ponad połowa zdiagnozowanych niedosłuchów wynika z przyczyn, którym można było zapobiec w dzieciństwie.

Do grup ryzyka uszkodzenia słuchu należą²:

• wady słuchu w rodzinie (uwarunkowania genetyczne),
• zakażenia okołoporodowe, choroby z grupy TORCH matki w ciąży (toksoplazmoza, inne choroby wirusowe, różyczka, cytomegalia, herpes zoster),
• wady, deformacje w obrębie twarzy i szyi,
• niska masa urodzeniowa (poniżej 1500 g),
• podwyższony poziom bilirubiny w surowicy krwi (ciężka żółtaczka),
• bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• niska punktacja w skali Agpar (0-3), ostre niedotlenienie.

Nawet jeśli dziecko urodzi się z prawidłowym słuchem, niedosłuch może zostać nabyty w wyniku chorób lub urazów w późniejszym czasie. „Tylko u mniej niż połowy dzieci z wrodzoną wadą słuchu stwierdza się obecność czynników ryzyka uszkodzenia słuchu. Oznacza to, że ani lekarze, ani rodzice nie mają w tych przypadkach podstaw do tego, by podejrzewać problem ze słyszeniem u malucha”³. Dlatego warto obserwować jego rozwój mowy⁴, a słuch kontrolować systematycznie, przynajmniej raz w roku. Tym bardziej przy spostrzeżeniu u dziecka niepokojących objawów, np. gdy nie reaguje na zawołania, nie rozumie, gdy mówi się do niego tyłem, głośno nastawia telewizor, ma problemy z koncentracją i zapamiętywaniem lub osiąga słabe wyniki w nauce. Wszystkie dostępne badania są nieinwazyjne i bezbolesne oraz zróżnicowane ze względu na poziom rozwoju i wiek dziecka.

Profilaktyka od pierwszych dni życia

Już w 26. tygodniu życia płód ma zdolność odczuwania i reagowania na dźwięki oraz ich zapamiętywania⁵, zatem noworodki słyszą od urodzenia. Można w bezpieczny sposób zbadać słuch noworodak, po wykluczeniu zalegania w przewodzie słuchowym zewnętrznym mazi płodowej.

W polskich szpitalach w drugiej dobie życia wykonywane jest badanie otoemisji akustycznej wywołanej trzaskiem (TEOAE).

Poprzez wprowadzoną do ucha dziecka sondę wysyłany jest sygnał akustyczny, a następnie rejestrowana odpowiedź komórek słuchowych zewnętrznych znajdujących się w ślimaku. Pojawienie się reakcji nie określa progu słyszenia, ale świadczy o tym, że ucho wewnętrzne działa prawidłowo, a ewentualny ubytek słuchu nie przekracza 30-40 dB. Wynik jest zatem prawidłowy, gdy zarejestrowana zostanie reakcja, a wywiad medyczny (dotyczący czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) jest ujemny. Gdy nie uda się uzyskać otoemisji akustycznej i/lub istnieją czynniki ryzyka niedosłuchu - w ciągu trzech miesięcy rodzice powinni zgłosić się do Poradni Audiologicznej celem weryfikacji tego wyniku.

System Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków w Polsce ma trzy stopnie referencyjności:

• Ośrodki I stopnia - to Oddziały Położnicze i Neonatologiczne, które przesiewowo badają wszystkie nowo narodzone dzieci. Przy podejrzeniu niedosłuchu kierują dziecko do kolejnych poziomów diagnostycznych.
• II stopień - to Poradnie Audiologiczne i Laryngologiczne. Mają za zadanie postawić diagnozę stanu narządu słuchu i poprzez pomiar otoemisji, audiometrii impendancyjnej oraz badania ABR ustalić ewentualny rodzaj niedosłuchu oraz jego głębokość.
• Kiedy potwierdzony zostanie ubytek słuchu - w ośrodkach III stopnia dopasowywane są aparaty słuchowe i rozpoczynany jest trening słuchowy. Dziecko trafia pod opiekę wielu współpracujących specjalistów: laryngologa, logopedy, foniatry, psychologa i protetyka słuchu. W przypadku stwierdzenia obustronnego głębokiego niedosłuchu i braku postępów w rehabilitacji słuchowej za pomocą aparatów słuchowych, rozpoczyna się procedura kwalifikacyjna do implantacji ślimakowej.

Obiektywne metody diagnostyczne

Do wykonania standardowej audiometrii tonalnej wymagany jest pewien poziom rozwoju dziecka oraz współpracy. Ze względu na brak takowych u noworodków, niemowląt i dzieci do 3.-4. roku życia z powodzeniem stosowane są obiektywne metody badań słuchu. Pozwalają one ocenić funkcjonowanie poszczególnych pięter drogi słuchowej. Ich główne zalety to krótki czas badania oraz brak potrzeby aktywnego udziału dziecka. Minimalne wymagania do badania to wyciszone pomieszczenie oraz uspokojone lub najlepiej śpiące dziecko (sen fizjologiczny lub farmakologiczny).

• Audiometria impedancyjna pozwala zbadać funkcje ucha środkowego i podatność błony bębenkowej na zmiany ciśnienia. W praktyce najczęściej wykonywana jest tympanometria oraz pomiar odruchów mięśnia strzemiączkowego. Do ucha wprowadzana jest sonda, która podaje dodatnie ciśnienie powietrza powodując zmiany napięcia błony bębenkowej, które są następnie rejestrowane. Z kolei badanie odruchu strzemiączkowego polega na podawaniu dźwięków o różnych częstotliwościach i natężeniu, aby sprawdzić występowanie odruchu na te dźwięki lub jego brak oraz określić próg reakcji. Badania te pozwalają wykryć: wysiękowe zapalenie ucha środkowego, dysfunkcje trąbki słuchowej i otosklerozę.
• Otoemisje akustyczne wywołane badają funkcje ślimaka i są możliwe do zarejestrowania u wszystkich prawidłowo słyszących⁶. Oprócz wspomnianej metody otoemisji TEOAE, z powodzeniem stosowana jest otoemisja produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE), gdzie do ucha podawany jest dwuton. W ślimaku powstaje tzw. trzecia fala - odpowiedź.
• Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (ABR) pozwalają na ocenę czynności bioelektrycznej układu słuchowego (od ślimaka po korę mózgową), czyli czułości narządu słuchu, oraz na rozpoznanie miejsca uszkodzenia. Dziecku zakładane są słuchawki powietrzne, poprzez które emitowany jest trzask, a odpowiedzi mózgu rejestrowane są za pomocą umieszczonych na głowie badanego elektrod. Powstają w ten sposób fale (I-VII), które odpowiadają odcinkom drogi słuchowej (I-V). Pojawienie się fali V oznacza, że dźwięk dotarł do pnia mózgu, a na podstawie jej amplitudy możliwe jest określenie progu słyszenia.
• Metoda słuchowych potencjałów stanu ustalonego (ASSR) różni się od ABR stosowanym rodzajem bodźca oraz czasem rejestracji i umożliwia prezentację wielu bodźców, na różnych częstotliwościach równocześnie. Jest oparta nie na uśrednianiu wyników, a odpowiednim algorytmie statystycznym. Pozwala na rekonstrukcję audiogramu, gdyż jej wyniki są bardzo zbliżone do progów słyszenia w badaniach audiometrycznych (których u niemowląt i małych dzieci wykonać jeszcze nie można). Pozwala to na określenie wielkości niedosłuchu i dopasowanie aparatów słuchowych odpowiednio do ubytku słuchu dziecka.

W badaniach przesiewowych stosowana jest metoda ABR, z kolei ASSR służy głównie pogłębionej diagnostyce oraz ocenie zysku z protezowania aparatami słuchowymi.

Audiometria behawioralna

Obserwując reakcję dziecka na dźwięki można ocenić jego słyszenie jeszcze w okresie prelingwalnym (przed wykształceniem mowy). Badanie to ma charakter subiektywny i jest uzupełnieniem obiektywnych metod (otoemisji, ABR i audiometrii impedancyjnej). Forma kontrolowanych aktywności różni się w zależności od wieku i etapu rozwojowego dziecka:

• Behawioralna audiometria obserwacyjna (BOA), stosowana od urodzenia do 6. miesiąca życia, to obserwacja reakcji dziecka na słyszane dźwięki (grzechotka, bębenek). Zwraca się uwagę na charakterystyczne odruchy i gesty, które powinny się pojawić: zamykanie oczu, zaciskanie powiek, odruch moro czy odwracanie głowy w kierunku źródła dźwięku.

• Audiometria wzmocniona bodźcem wzrokowym (VRA) wykonywana jest od 5. do 36. miesiąca życia. Składa się z treningu i właściwego testu. Chodzi o naukę uwarunkowania – skojarzenia dźwięku z obrazem. W reakcji na sygnał dziecko powinno poszukiwać wzrokiem scenki w książeczce lub zabawki.

Audiometria zabawowa

Wraz z rozwojem dziecka i zwiększoną możliwością współpracy pojawiają się opcje wykonywania badań subiektywnych. Są one oparte na aktywnym uczestnictwie badanego, udzielaniu przez niego odpowiedzi i samodzielnej reakcji. W przypadku dzieci powyżej 3. roku życia, bada się słuch za pomocą audiometrii tonalnej (powietrznej i kostnej) jako formy zabawy, celem oznaczenia progów słyszenia, czyli najcichszych dostrzegalnych dźwięków. Wykreślenie krzywej audiogramu jest dużą pomocą diagnostyczną, ponieważ pozwala określić normę lub rodzaj i wielkość ubytku słuchu. Kiedy dziecko usłyszy dźwięk, powinno wykonać określoną czynność, np. włożyć klocek do pojemnika, dołożyć klocek do budowanej wieży itp. Jeżeli dziecko nie chce założyć słuchawek – istnieje możliwość wykonania audiometrii w wolnym polu. Przez głośnik nadawane są sygnały, na które ma odpowiadać, jak wyżej.

Audiometria słowna

Audiometria ta jest uzupełnieniem i wzbogaceniem wiedzy zdobytej na podstawie wyników audiometrii tonalnej. Określa stopień rozumienia mowy, a co za tym idzie zdolność socjalną słuchu, a więc możliwości komunikacyjne.

W przypadku przedszkolaków można wykonać to badanie w wersji obrazkowej („Pokaż, co słyszysz”). Chęć współpracy wzmagana jest poprzez zainteresowanie dziecka zabawą, w której słucha ono dźwięków (ze słuchawek lub głośnika w polu swobodnym) i wskazuje odpowiadający

im obrazek. Do badania starszych służą specjalne listy słów jednosylabowych, testy słowne do badania percepcji mowy u dzieci z wszczepami ślimakowymi. Mały pacjent jest proszony o powtórzenie usłyszanych słów. Badanie to można uzupełnić testami zdaniowymi, w których należy powiedzieć usłyszane zdania.

Audiometria słowna pozwala obiektywnie ocenić poziom rozumienia mowy, jak i postępy w rehabilitacji słuchu i mowy. Jest ona pomocna w diagnostyce m.in.: zaburzeń rozwojowych, koncentracji słuchowej, Centralnych Zaburzeń Przetwarzania Słuchowego, czy też wad wymowy. Ze względu na różnorodność (fonetyczną, semantyczną, strukturalną i gramatyczną) słów w testach, pozwalają one wykryć nieprawidłowości na poszczególnych poziomach drogi słuchowej, a co za tym idzie – orzekać o typie niedosłuchu, jego wielkości i umiejscowieniu.

W przypadku niedosłuchu wrodzonego bardzo istotny jest czas zdiagnozowania i reakcji. Na zwiększenie szansy na normalne życie dziecka wpływ ma wykrycie niedosłuchu do 3. miesiąca życia, a do 6. miesiąca – protezowanie słuchu dziecka aparatami słuchowymi i rehabilitacja. Badanie słuchu w tym przypadku wymagają krzyżowego podejścia - wykorzystania kilku powtarzanych metod diagnostycznych i dopiero na ich podstawie orzekania o słuchu. Gabinety protetyki słuchu są przygotowane na małych Pacjentów i coraz częściej wyposażone są w dodatkowy sprzęt tj. tympanometry i urządzenia do wykonywania otoemisji akustycznej. Z kolei producenci aparatów słuchowych w swojej ofercie posiadają aparaty słuchowe stworzone specjalnie z myślą o dzieciach i ich szczególnych potrzebach.

Autor: Emilia Onofryjuk

Przypisy

1. http://slysze.ifps.org.pl/czy-dziecko-dobrze-slyszy/
2. Na podstawie: Joint Committe on Infant Hearing, Position Statement, 1982, http://www.jcih.org/JCIH1982.pdf
3. http://www.sluch.ump.edu.pl/teksty.php?plik=dla_rodzicow/5_dlaczego_wykonuje.php
4. Patrz: Rozwój reakcji słuchowych i mowy u dziecka w poszczególnych okresach życia: http://www.sluch.ump.edu.pl/teksty.php?plik=dla_rodzicow/3_mamo_tato.php Na stronie są wyszczególnione i opisane sytuacje, na które rodzice i opiekuni powinni zwrócić uwagę obserwując dziecko.
5. Już w okresie prenatalnym istnieje możliwość zbadania słuchu płodu poprzez KTG, obserwacje odruchu szyjno-powiekowego w USG.
6. W odróżnieniu od otoemisji spontanicznej, która powstaje bez stymulacji akustycznej, ale może się nie udać zarejestrować jej nawet u osób prawidłowo słyszących. Dlatego wartość diagnostyczna SOAE jest niska, więc nie jest używana w badaniach klinicznych.