Jak wybrać aparaty słuchowe dla dziecka?

Wiadomość o zdiagnozowaniu ubytku słuchu u dziecka często bywa dla rodziców szokiem. Jeśli wcześniej nie zetknęli się z osobą niedosłyszącą w rodzinie lub wśród znajomych, może okazać się, że nie będą wiedzieli, co dalej robić. Nie zostaną jednak pozostawieni sami sobie. Istnieje grono specjalistów mogących pomóc w tej nowej dla rodziców sytuacji. Na szczęście niemal każdy ubytek słuchu można protezować aparatami słuchowymi. Akceptacja, zrozumienie ubytku słuchu u dziecka i pogodzenie się z nim są jednakże podstawą do dalszych działań. Nie sposób bowiem, by dziecko zaakceptowało siebie takim jakie jest i było przekonane do używania pomocy słuchowych, jeśli jego opiekunowie mają w tym względzie wątpliwości - wstydzą się lub unikają tematu. Opiekunowie są osobami o szczególnym znaczeniu dla powodzenia wszelkich działań i wspierania dziecka w jego drodze do poznawania bogactwa świata dźwięków. Jeśli odpowiednio wcześnie zareagują, dziecko będzie miało bardzo duże szanse na rozwój umiejętności mówienia, słyszenia i interakcji z otoczeniem na poziomie równym z innymi dziećmi. Im szybciej dziecko zostanie zaopatrzone w aparaty słuchowe, tym większa szansa na jego prawidłowy rozwój. W przypadku wykrycia niedosłuchu u niemowląt do 3. miesiąca życia, zalecane jest założenie pomocy słuchowych do ukończenia przez dziecko 6. miesiąca.

Dofinansowanie do aparatów słuchowych i systemów wspomagających słyszenie

Koszt zakupu aparatów słuchowych może wydać się opiekunom niemałym wydatkiem, jednakże można tu liczyć na pomoc finansową Narodowego Funduszu Zdrowia. Dzieci i młodzież do 26. roku życia otrzymują refundację w wysokości 2000 złotych do każdego z dwóch aparatów na przewodnictwo powietrzne oraz po 60 złotych do każdej z dwóch wkładek usznych. Refundacja taka przysługuje raz na trzy lata, przy czym niedosłuch w aparatowanych uszach musi przekraczać 30 dB HL (liczone jako średnia ubytku z częstotliwości 500, 1000, 2000 i 4000 Hz audiometrii tonalnej powietrznej lub wyników badań obiektywnych).

W przypadku aparatów na przewodnictwo kostne kwota dopłaty wynosi po 1800 zł do każdego aparatu, a dofinansowanie możliwe jest również co 3 lata. By je uzyskać, niedosłuch w protezowanym uchu musi wynosić co najmniej 30 dB HL.

Jeżeli dziecko posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności można ubiegać się dodatkowo o dofinansowanie ze środków PFRON w Powiatowych i Miejskich Ośrodkach Pomocy Rodzinie. Kwoty przyznawane przez te ośrodki nie są ściśle określone i zmieniają się praktycznie co roku.

Zawsze wtedy, gdy ubytek występuje w obojgu uszach należy stosować dwa aparaty słuchowe, by zwiększyć możliwości lokalizacji dźwięków przez dziecko, poprawić jego rozumienie mowy oraz słyszenie innych istotnych dźwięków otaczającego świata. Istnieją jednakże sytuacje, w których nawet najbardziej zaawansowane technologicznie aparaty nie pomagają wystarczająco skutecznie. W sali lekcyjnej duża odległość od nauczyciela, hałas stwarzany przez innych uczniów, a także problem z koncentracją utrudniają dziecku słuchanie ze zrozumieniem. Właśnie celem eliminacji niekorzystnego stosunku sygnału do szumu (SNR), a także negatywnego wpływu odległości rozmówców oraz hałasu i pogłosu otoczenia, stworzono wspomagający słyszenie system FM. Składa się on z wyposażonego w mikrofony nadajnika, który zbiera dźwięki w pobliżu rozmówcy, np. nauczyciela, i bezprzewodowo przesyła je do odbiornika zintegrowanego z aparatami dziecka lub połączonego z nimi bezprzewodowo.

Dzieci i młodzież do 26. roku życia mogą liczyć na dofinansowanie systemu wspomagania słyszenia w wysokości 2750 zł raz na 5 lat. Standardowo przy posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności resztę kwoty zakupu dofinansowuje PFRON poprzez Ośrodki Pomocy Rodzinie.

Założenie aparatów słuchowych - pierwszy krok w rehabilitacji

Do diagnozowania słuchu niemowląt i małych dzieci stosowane są metody obiektywne (audiometria impedancyjna, otoemisje akustyczne, ABR, ASSR), które wraz z rozwojem dziecka poszerzane są o badania subiektywne – behawioralne oraz audiometrię tonalną i słowną. Zdiagnozowanie i potwierdzenie ubytku słuchu następuje na podstawie kilku powtarzanych badań.

Gdy ubytek słuchu zostanie potwierdzony, protezowanie słuchu powinno składać się z następujących etapów:

1. Zapoznanie rodziców z wynikami badań, omówienie przyczyn niedosłuchu, jego konsekwencji, a także możliwości pomocy słuchowej i rehabilitacji.
2. Przeprowadzenie konsultacji ze specjalistami, m.in. z: logopedą, pedagogiem i psychologiem.
3. Dobór i dopasowanie aparatów słuchowych w gabinecie audioprotetycznym.

Droga do świata dźwięków

Aparaty, by pomagały, muszą zostać dopasowane przez doświadczonego specjalistę. Protetycy słuchu na co dzień zajmują się poprawą komfortu życia osób niedosłyszących. To, jakie aparaty doradzą i pomogą wybrać, zależy od wielu czynników: wieku dziecka, wielkości niedosłuchu oraz zgłaszanych potrzeb. Praktycznie każdy producent aparatów słuchowych ma w swojej ofercie aparaty dedykowane tej szczególnej grupie wiekowej.

Rodzina aparatów Phonak Sky stworzona została z myślą o najmłodszych, z lekkim do głębokiego ubytkiem słuchu. Zgodnie z filozofią firmy Phonak uszy są drzwiami do mózgu. Działanie aparatów zostało więc tak zoptymalizowane, by dzieci mogły skupić się na zabawie i nauce, a pomoce słuchowe same reagowały na warunki akustyczne otoczenia. Funkcje te zapewniają:

• AutoSense Sky OS – pediatryczny system operacyjny, który automatycznie dobiera ustawienia (programy) do środowiska akustycznego,
• Sound Recover 2 - dzięki adaptacyjnej kompresji częstotliwości zapewnia słyszalność dźwięków wysokoczęstotliwościowych,
• system Roger składający się z nadajnika - mikrofonu (np. Roger Pen, Roger Clip-On Mic) oraz odbiornika (cała gama stopek do aparatów, pętla indukcyjna Roger MyLink zakładana na szyję),
• kompatybilne z aparatami akcesoria

Wybór może być dokonany pomiędzy różnymi modelami z 4 poziomów technologicznych, z których każdy musi być:

• łatwy w obsłudze – wskaźnik świetlny informujący o stanie aparatu,
• bezpieczny w użytkowaniu – blokada komory baterii, odpowiednie mocowanie rożka oraz odporność na wilgoć i pył (stopień ochrony IP68 ^[1]),
• przyjazny poprzez różnorodność kolorów aparatów (obudów, rożków, odbiorników FM).

Z kolei aparaty serii UpSmart firmy GN ReSound wyróżnia bezpośrednie, bezprzewodowe połączenie z produktami Apple, a dodatkowo:

• opasowanie oparte na strategii Surround Sound, kiedy to zastosowane algorytmy naśladują naturalne przetwarzanie dźwięków,
• Sound Shaper pozwala na słyszenie wysokoczęstotliwościowych głosek,
• Obuuszny Klasyfikator Środowiskowy automatycznie dostosowuje wzmocnienie i redukcję hałasu stosownie do środowiska akustycznego,
• istnieje możliwość połączenia z dodatkowym mikrofonem ReSound MicroMic lub MultiMic, aby zwiększyć zasięg słyszenia i umożliwić korzystanie z aplikacji na telefon (Remote Control),
• w rodzinie tej dostępny jest duży wybór kolorów obudów i modeli z kilku poziomów technologicznych, a każdy aparat jest odporny na pył i wilgoć oraz posiada odpowiednio zabezpieczoną przed manipulacją komorę baterii.

Dopasowanie aparatów słuchowych

Dzieciom w wieku 0-4 roku życia zaleca się:

• Zauszne aparaty słuchowe. Aparaty BTE (z ang. Behind the Ear – za uchem) są bezpieczne, pokrywają cały zakres ubytków słuchu, a ustawiane za pomocą specjalistycznych programów komputerowych zapewniają precyzję dopasowania, czyli odpowiednie do ubytku słuchu wzmocnienie.
• Możliwie najlepsze rozwiązania pod względem rozdzielczości częstotliwościowej. Przede wszystkim powinny być to aparaty co najmniej 4-kanałowe. Im więcej kanałów, tym dopasowanie będzie dokładniejsze i tym skuteczniejsze będzie działanie różnych systemów. Istotne, aby aparaty w każdym kanale miały możliwość niezależnej regulacji wzmocnienia, współczynnika i progu kompresji oraz regulacji maksymalnego poziomu wyjściowego (MPO).
• Wyłączenie systemów tłumienia hałasu i systemów mikrofonów kierunkowych.
• Aktywny system redukcji sprzężeń akustycznych. Piski wydawane przez urządzenie – nieprzyjemne także dla dorosłych, mogą skutecznie zniechęcić dziecko do używania aparatów i spowodować, że dziecko będzie je zdejmowało z uszu.
• Z uwagi na możliwość przypadkowej regulacji – dezaktywacja potencjometru i przycisku zmiany programów na obudowie aparatów. Istnieje możliwość sterowania aparatami przez rodziców poprzez pilota lub aplikację w telefonie.
• Blokada komory baterii - zabezpiecza przed otwarciem komory i możliwością wyjęcia baterii przez dziecko. W przypadku protezowania niemowląt i małych dzieci najważniejsze jest bezpieczeństwo użytkowania. Istotna jest również odporność obudowy na niekorzystne warunki użytkowania: upadki, uderzenia o podłogę, rzucanie aparatami, a także pracę aparatów w niekorzystnych warunkach (wilgoć, deszcz, pył).
• Zastosowanie rożka pediatrycznego. Ze względu na małe rozmiary ucha, standardowe rożki są za duże, niewygodne i niedopasowane do małżowiny usznej dziecka.
• Możliwość połączenia aparatów z systemami wspomagającymi słyszenie, np. systemem FM.
• Rejestrowanie przez aparaty słuchowe informacji o ich użytkowaniu, środowisku akustycznym, w którym znajdowało się dziecko, a także regulacjach, jakie były dokonywane. Funkcje te nazywane są w zależności od producenta: Katalogiem dźwięków, Rejestrem, Data-Logging.
• Zastosowanie miękkiej wkładki usznej. Jest ona bezpieczna (brak ryzyka skaleczenia odłamkami w razie jej pęknięcia), wygodna i stosunkowo odporna na upadki. Z uwagi na intensywny wzrost dziecka, w pierwszych latach życia zalecana jest wymiana wkładki co 3 miesiące, a następnie co pół roku. Zwiększająca się objętość przewodu słuchowego oraz małżowiny usznej wymusza potrzebę wymiany wkładek, by zapobiegać nieszczelnościom prowadzącym do sprzężeń zwrotnych.

Potrzeby niedosłyszących dzieci zmieniają się wraz z ich wiekiem. Dzieci uczęszczające do szkoły warto zaopatrzyć w system FM, który znacząco ułatwi im funkcjonowanie w klasie, skupienie i rozumienie mowy. Można im również dać już możliwość samodzielnej regulacji aparatów przyciskami na obudowie aparatu lub poprzez aplikację w telefonie.

Wraz z rozwojem psychofizycznym dziecka rozszerza się też zakres możliwych do zastosowania aparatów. I tak:

• niemowlęta i małe dzieci – zalecane są wyłącznie aparaty zauszne,
• dzieci w wieku szkolnym – mogą używać klasycznych aparatów zausznych, jak i tych ze słuchawką zewnętrzną, ładowalnych,
• nastolatki – o ile ubytek słuchu na to pozwala, dopasować im można praktycznie każdy typ aparatów, w tym aparaty wewnątrzkanałowe i wewnątrzuszne.

Pomiar in-situ RECD

Przewód słuchowy i małżowina uszna dziecka rośnie w bardzo szybkim tempie w pierwszych latach życia. Aby prawidłowo dopasować aparaty słuchowe trzeba zbadać jakie ciśnienie dźwięku będzie po zastosowaniu aparatu w protezowanym uchu. Real-Ear Coupler Diffrence to różnica między poziomem ciśnienia akustycznego w wybranym punkcie przewodu słuchowego zewnętrznego, a poziomem ciśnienia zmierzonym w sprzęgaczu 2 cm³. Różnice w poziomie dźwięku w uchu rzeczywistym u małych dzieci sięgają nawet 20 dB w stosunku do osób dorosłych. Ze względu na duże różnice między dziećmi w podobnym nawet wieku zawsze wskazane jest, o ile to możliwe, wykonywanie indywidualnych pomiarów in-situ. Pozwala to ustalić odpowiednie dla dziecka wzmocnienie dźwięków w aparatach.

Reguła dopasowania

Oprócz wyboru odpowiednich aparatów, kolejnym krokiem jest odpowiednia metoda ich dopasowania.

Zalecaną w przypadku małych dzieci jest metoda DSL v. 5. Jej głównym celem jest prawidłowa percepcja i zastosowanie odpowiedniej głośności wszystkich dźwięków mowy w różnych sytuacjach akustycznych. Metoda ta pozwala wykorzystać do ustawień znormalizowane progi HL wynikające w badań ABR i ASSR, w dB nHL.

Producenci aparatów polecają też własne metody, opracowane specjalnie do danego typu aparatów, które pozwalają lepiej wykorzystać dostępne w aparatach systemy.

Rozwój słuchu i mowy

Po pierwszym dopasowaniu dziecko wprowadzone zostaje w świat dźwięków, którego nie znało. Dlatego tak ważne jest, by zadbać o jego komfort i umożliwić mu najpełniejszy odbiór środowiska zewnętrznego. Rehabilitacja słuchowa wymaga ścisłej współpracy wielu specjalistów: laryngologa lub audiologa, protetyka słuchu, logopedy, psychologa i pedagoga. Rodzice instruowani są co do działania aparatów, ich obsługi i pielęgnacji. Bardzo ważne jest, aby obserwowali reakcje dziecka na mowę i inne dźwięki oraz stosowali trening słuchowy. Powinni mobilizować dziecko do używania aparatów przez cały dzień i nie poddawać się przy pierwszych niepowodzeniach. Powinni ćwiczyć z dzieckiem nie tylko w gabinecie logopedycznym, ale i w domu, nadając ćwiczeniom cechy zabawy. Wizyty w gabinecie audioprotetycznym powinny być na początku częste, aby uzyskać pewność co do prawidłowego dopasowania aparatów oraz optymalnego słyszenia w aparatach przez dziecko.

Ocena efektywności dopasowanych aparatów

Sprawdzenie skuteczności działania aparatów jest sprawą złożoną. Zależy od wieku i stopnia rozwoju dziecka, a także chęci współpracy opiekunów. Już w przypadku niemowląt istnieje możliwość walidacji poprzez zestawy odpowiednio przygotowanych pytań. Kwestionariusz wczesnych reakcji słuchowych ELF (Early Listening Function) pozwala stwierdzić, czy dziecko słyszy i reaguje na dźwięki pojawiające się w jego otoczeniu. Rodzice sprawdzają 12 sytuacji przed i po założeniu aparatów. Zapisują swoje spostrzeżenia, co jest podstawą do dalszych zmian ustawień pomocy słuchowych. O ile ELF przeznaczony jest dla niemowląt i małych dzieci, to kwestionariusz oceny trudności słuchowych dziecka CHILD (Chidren’s Home Inventory for Listening Difficulties) służy od 3. do 12. roku życia. Składa się z 15 pytań dotyczących różnych sytuacji z życia i określających, jak dziecko pod względem słyszenia sobie z nimi radzi. Istnieje także możliwość dokonania samooceny przez małego pacjenta.

Wraz z rozwojem dziecka (ok. 4. roku życia) najlepszym testem skuteczności aparatów jest badanie w wolnym polu. W kabinie audiometrycznej dziecko słucha i powtarza słowa nadawane z głośnika - najpierw bez aparatów, a następnie w aparatach. W ten sposób badany jest tzw. zysk z protezowania.

Autor: Emilia Onofryjuk

Bibliografia:

Skarżyński H. i in., Wytyczne w zakresie doboru aparatów słuchowych u dzieci w wieku 0-4 roku życia, 2011, Warszawa.

Przypisy:

[1] Spełniają normę IEC 60529. Stopień ochrony IP68 oznacza, że aparat słuchowy jest wytrzymały na pył – 8 h w komorze pyłowej oraz wodę – zanurzenie na głębokość 1 m przez 60 minut. (Wróć do artykułu)